株式会社下平
ヘルパーステーションらぱん
介護予防・日常生活支援総合事業
第１号訪問事業（訪問介護相当サービス）契約書別紙（兼重要事項説明書）
あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
| 事業者（法人）の名称 | 株式会社下平 |
| 主たる事務所の所在地 | 〒501-1133 岐阜県岐阜市北柿ヶ瀬128番地の8 |
| 代表者（職名・氏名） | 代表取締役 下平 健二 |
| 設立年月日 | 昭和59年11月6日 |
| 電話番号 | 058-239-2661 |
２．ご利用事業所の概要
| ご利用事業所の名称 | ヘルパーステーションらぱん | |
| サービスの種類 | 第１号訪問事業（訪問介護相当サービス） | |
| 事業所の所在地 | 〒501-1175 岐阜県岐阜市下西郷三丁目72番1 | |
| 電話番号 | 058-201-5330 | |
| 指定年月日・事業所番号 | 令和元年12月1日指定 | ２１７０１１４２２３ |
| 管理者の氏名 | 小田崎 典子 | |
| 通常の事業の実施地域 | 岐阜市 | |
３．事業の目的と運営の方針
| 事業の目的 | 要支援状態又は事業対象者である利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、訪問介護相当サービスを提供することを目的とします。 |
| 運営の方針 | 事業者は，利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者が要支援状態となることの予防、要支援状態の維持若しくは改善又は要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。 |
４．提供するサービスの内容
第１号訪問事業（訪問介護相当サービス）は、訪問介護員等が利用者のお宅を訪問し、入浴、排せつや食事等の介助、調理、洗濯や掃除等の家事など、日常生活上の世話を行うサービスです。
具体的には、サービスの内容により、以下の区分に分けられます。
| 身体介護 | 利用者の身体に直接接触して行う介助や日常生活を営むのに必要な機能を高めるための介助や専門的な援助を行います。 例）起床介助、就寝介助、排泄介助、身体整容、食事介助、更衣介助、清拭、入浴介助、体位交換、服薬介助、通院･外出介助など |
| 生活援助 | 家事を行うことが困難な利用者に対して、家事の援助を行います。 例）調理、洗濯、掃除、買い物、衣服の整理など |
５．営業日時
| 営業日 | 月曜日から金曜日まで。ただし，利用者の希望に応じて、サービスの提供については、土曜日、日曜日対応可能な体制を整えるものとします。 |
| 営業時間 | 午前９時から午後6時まで。ただし、利用者の希望に応じて、サービスの提供については、24時間対応可能な体制を整えるものとします。 |
６．事業所の職員体制
| 訪問介護員の職種 | 勤務の形態・人数 |
| 介護福祉士 | 常勤 4人 非常勤 2人 |
| 介護職員初任者研修修了者 | 常勤 0人 非常勤 0人 |
| 常勤 人 非常勤 人 |
７．管理者及びサービス提供責任者
事業所の管理者及びサービス提供責任者は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
| 管理者 | 小田崎 典子 |
| サービス提供責任者の氏名 | 小田崎 典子 |
８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として料金表の利用料金の利用料のうち各利用者の負担割合に応じた額が利用者の負担額となります。 ただし、支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１）第1号訪問事業（訪問介護相当サービス）の利用料
【基本部分】※身体介護及び生活援助
| サービス名称 | サービスの内容 | 基本利用料 （１月あたり） | 利用者負担 (１割) | 利用者負担 (２割) | 利用者負担 (３割) |
| 訪問型サービス Ⅰ （１月につき） | 週１回程度のサービス が必要とされた場合 （事業対象者・要支援１・２） | 11,760円 | 1,176円 | 2,352円 | 3,528円 |
| 訪問型サービス Ⅱ （１月につき） | 週２回程度のサービス が必要とされた場合 （事業対象者・要支援１・２） | 23,490円 | 2349円 | 4,698円 | 7,047円 |
| 訪問型サービス Ⅲ （１月につき） | 週２回を超える程度の サービスが必要とされた 場合 （事業対象者・要支援２） | 37,270円 | 3,727円 | 7,454円 | 11,181円 |
上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める介護予防訪問介護の金額に相当する金額であり、介護予防訪問介護の金額が改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改定されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
| 加算の種類 | 加算の要件 | 加算額 | |||
| 基本利用料 | 利用者負担 (１割) | 利用者負担 (２割) | 利用者負担 (３割) | ||
| 初回加算 | 新規に個別サービス計画を作成した利用者に対してサービス提供責任者が初回にサービスを提供した場合等 | 2,000円 | 200円 | 400円 | 600円 |
| 介護職員処遇改善加算Ⅰ※ | 当該加算の算定要件を満たす場合 | 所定単位数の245/1000加算 | |||
（注）※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
【減算】
以下の要件を満たす場合、上記の額を算定します。
| 減算の種類 | 減算の要件 | 減算額 |
| 同一建物減算 | 事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合 | 所定単位数の10％減算 |
（２）キャンセル料
第１号訪問事業（訪問介護相当サービス）は、利用料が月単位の定額制のため，キャンセル料は不要とします。
（３）支払い方法
当月の利用者負担額は、翌月27日に、事業者と合意した方法でお支払い頂きます。利用開始月の請求について、引落手続きが間に合わない場合には、翌々月27日に合算してお支払い頂きます。なお、当月分の利用者負担額の請求書は、翌月15日までに発行致します。領収書は、入金確認後の翌月15日までに発行致します。
９．緊急時における対応方法
サービス提供中に病状の急変などがあった場合は、速やかにお客様の主治医、救急隊、緊急時連絡先(ご家族等)、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者等へ連絡をします。
１０．苦情相談窓口
（１） サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
| 事業所相談窓口 | 窓口責任者 小田崎 典子 電話番号 ０５８－２０１－５３３０ 面接場所 当事業所の相談室 苦情受付時間 事業所の営業日及び営業時間に同じ |
（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
| 苦情受付機関 | 岐阜県国民健康保険団体連合会 介護・障害課苦情相談係 電話058-275-9826 平日(月～土)9：00-17：00 (土日祝日、12/29～1/3除く) | 岐阜市介護保険課 電話058-265-4141(代表) 平日(月～土)8：45-17：30 (土日祝日、12/29～1/3除く) |
1１．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービス提供の際、訪問介護員等は以下の業務を行うことができませんので、あらかじめご了解ください。
① 医療行為及び医療補助行為
② 各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱い
③ 他の家族の方に対する食事の準備 など
（２）訪問介護員等に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の地域包括支援センター（又は介護支援専門員）又は当事業所の担当者へご連絡ください。
令和 年 月 日
事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
事業者 住所 〒501-1133
岐阜県岐阜市北柿ヶ瀬128番地の8
事業者名 株式会社下平
代表者名 代表取締役 下平 健二 印
事業所 住所 〒501-1175
岐阜県岐阜市下西郷三丁目72番1
事業所名 ヘルパーステーションらぱん 印
（指定事業所番号） 2170114223
説明者 職名 管理者 サービス提供責任者
氏 名 小田崎 典子 印
私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
□利用者 〒 -
住所 電話番号
氏名 印
□代筆者 利用者は、身体の状況等により署名ができないため、利用者本人の意思を確認のうえ、私が利用者に代わり、その署名を代筆しました。
氏名 印（続柄 ）
□家族の代表 〒 -
住所 電話番号
氏名 印
□代理人(成年後見人等) 〒 -
住所 電話番号
氏名 印