株式会社下平 ヘルパーステーションらぱん
障害福祉サービス（居宅介護等）重要事項説明書
この「重要事項説明書」は当事業所と居宅介護、重度訪問介護（以下「居宅介護等」といいます。）サービス利用契約の締結を希望される方に対して、当事業所の概要や提供するサービスの内容、契約を締結する前に知っておいて頂きたい事を事業者が説明するものです。
１ 居宅介護等サービスを提供する事業者について
| 事業者名称 | 株式会社下平 | 代表者氏名 | 代表取締役 下平健二 |
| 本社所在地 | 岐阜県岐阜市北柿ヶ瀬128番地の8 | 連絡先 | 電話058-239-2661 FAX 058-239-3581 |
| 法人設立日 | 昭和59年11月6日 |
２ ご利用者へのサービス提供を担当する事業所について
- 事業所の所在地等
| 事業所名称 | ヘルパーステーションらぱん | |
| サービスの主たる対象者 | 身体障害者 | |
| 岐阜市指定事業者番号 | ||
| 事業所所在地 | 岐阜県岐阜市下西郷三丁目72番1 | |
| 連絡先 相談担当者名 | 電話 058-201-5330 FAX 058-201-5331 相談担当者 小田崎典子（管理者 サービス提供責任者） | |
| 事業所の通常の事業実施地域 | 岐阜市、本巣市、瑞穂市、羽島市、羽島郡、本巣郡北方町、及び安八町 | |
| 事業所が行なう他の指定障害福祉サービス | なし | |
（2）事業の目的および運営方針
| 事業の目的 | 利用者の意思及び人格を尊重して、常に当該利用者等の立場に立った指定居宅介護等の提供を確保する事を目的とする。 |
| 運営方針 | 利用者が自立した居宅生活ができるよう、身体その他の状況及びその置かれている環境に応じて、入浴、排せつ及び食事等の介護、調理、洗濯及び掃除等の家事、外出時における移動中の介護並びに生活等に関する相談及び助言その他の生活全般にわたる援助を行うものとする。 |
（3）事業所窓口の営業日及び営業時間
| 営業日 | 月曜日から金曜日まで。ただし、電話等により24時間常時連絡が可能な体制とする。 |
| 営業時間 | 午前9時00分から午後6時00分まで |
(4)サービス提供可能な日と時間帯
| サービス提供日 | 月曜日から金曜日まで。ただし、利用者等からの相談に応じるものとする。 |
| サービス提供時間 | 午前9時00分から午後6時00分まで。ただし、利用者等からの相談に応じるものとする。 |
(5)事業所の職員体制
| 事業所の管理者 | 小田崎典子 | ||||||
| 職種 | 職 務 内 容 | 人員数 | |||||
| 管理者 | １ 従業者及び業務の管理を、一元的に行います。 ２ 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 | 常勤1人 | |||||
| サービス提供責任者 | １利用者が居宅において自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、利用者の身体その他の状況及びその置かれている環境に応じて、障害福祉サービスが適切に行われるようアセスメントを実施し、援助の目標を達成するための手順と所要時間を明確にした手順書を作成します。 ２利用者の日常生活全般の状況及び希望等を踏まえて、具体的なサービスの内容等を記載した居宅介護計画等を作成します。 ３利用者及びその同居の家族に居宅介護計画等の内容を説明し、同意を得て交付します。 ４居宅介護計画等の実施状況の把握を行ない、必要に応じて居宅介護計画等の変更を行います。 ５指定居宅介護等事業所に対する指定居宅介護等の利用の申込みに係る調整を行います。 ６居宅介護等従業者(以下｢ヘルパー｣という)等に対する技術指導等のサービス内容の管理を行います。 ７ ヘルパーに対して、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。 | 常勤1人 | |||||
| ヘルパー | １ 指定居宅介護計画等に基づき、指定居宅介護等サービスを提供します。 ２ サービス提供後、サービスの提供日、内容、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。 | 常勤2人 | |||||
３提供するサービスの内容と料金および利用者負担額について
(1)提供する居宅介護等サービスの内容について
| サービス区分と種類 | サービスの内容 | |||||
| 重度訪問介護 | 入浴、排せつ、及び食事等の介護、調理、洗濯及び掃除等の家事、外出時における移動中の介護並びに生活等に関する相談及び助言その他の生活全般にわたる援助 | |||||
(2)ヘルパーの禁止行為
ヘルパーはサービスの提供にあたって次の行為は行いません。
①医療行為
②利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
③利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
④利用者の同居家族に対するサービス
⑤利用者の日常生活の範囲を超えたサービス（大掃除、庭掃除など）
⑥利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
⑦身体拘束その他利用者の行動を制限する行為
（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
⑧その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
(3)提供するサービスの料金とその利用者負担額について
提供するサービスについて、厚生労働省の告示の単価による利用料が発生します。利用者の方には、所得区分ごと
の負担上限額に応じて、原則として利用料は、利用者負担割合証に記載されている負担割合を利用者負担額として
負担して頂くことになります。また、当事業所においては福祉・介護職員処遇改善加算を加算致します。
※世帯の所得に応じて４区分の月額負担上限額が設定され、ひと月に利用したサービス量にかかわらず、それ以上の負担は生じません。
※上限負担月額等に関する詳細については、お住まいの市町村窓口までお問合せ下さい。
※なお、利用料金の目安は、「別途 料金表」のとおりです。
４ その他の費用について
（1）サービス実施に必要な居宅の水道、ガス、電気、電話等の費用はお客様負担となります。
(2)サービス提供を行うために必要とされる駐車場代金が発生する場合は、別途に請求させて頂きます。
(3)キャンセルについて
お客様の都合によりサービスを中止する場合は、次のキャンセル料をいただきます。
ただし、お客様の病状の急変など、緊急やむを得ない事情がある場合は不要です。
| 利用日の前日までに連絡があった場合 | 無 料 | |
| 利用日の当日(訪問介護員が訪問をする直前まで)にキャンセルがあった場合。 | 1,100円 | |
| 事前にキャンセルの連絡がなく、訪問介護員が訪問をしてしまった場合。 | キャンセル料1,100円＋交通費550円 | |
※キャンセルが必要となったときは、至急ご連絡ください。
| 連絡先電話番号058-201-5330 | 担当者 小田崎典子 |
５ 利用者負担額及びその他の費用の支払い方法について
| 利用者負担額その他の費用の支払い方法について | 利用者負担額及びその他の費用については、当月の料金の合計額の請求書に明細書を付して、翌月１５日までに利用者に通知します。事業者はこれを翌月２６日に事業者と合意した方法でお支払い頂きます。お支払いを確認しましたら、必ず領収書をお渡ししますので、保管をお願いします。また、介護給付費等について市町村より給付を受けた場合は、受領通知をお渡ししますので、必ず保管をお願いします。 |
※利用料、その他の費用の支払いについて、支払い能力があるにもかかわらず支払い期日から３月以上遅延し、故 意に支払いの督促から３０日以内にお支払がない場合には、契約を解約した上で、未払い分をお支払頂く事があります。
６ 担当ヘルパーの変更を希望される場合の相談窓口について
利用者のご事情により、担当ヘルパーの変更を希望される場合は、下記の担当者までご相談ください。
| 連絡先電話番号058-201-5330 | 担当者 小田崎典子 |
※担当ヘルパーの変更に関しては、利用者等の希望を尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、
ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。)
７ サービスの提供にあたっての留意事項
(1) 市町村の支給決定内容等の確認
サービスの提供に先立って、受給者証に記載された支給量・支給内容・利用者負担上限月額を確認させていた
だきます。受給者証の住所、支給量などに変更があった場合は速やかに事業者にお知らせください。
(2) 居宅介護計画等の作成
確認した支給決定内容に沿って、利用者及び家族の意向に配慮しながら居宅介護計画、重度訪問介護計画（以
下「居宅介護計画等」といいます。）を作成し、利用者の同意を得た上で成案としますので、ご確認頂くよう
お願いします。サービスの提供は「居宅介護計画等｣にもとづいて行います。実施に関する指示や命令はすべて
事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者等の訪問時の状況や意向に充分な配慮を行います。
(3) 居宅介護計画等の変更等
「居宅介護計画等」は、利用者等の心身の状況や意向等の変化により、必要に応じて変更することができます。
また、サービス利用の変更・追加は、ヘルパーの稼働状況により利用者が希望する時間にサービスの提供ができないことがあります。その場合は、他の利用可能日時を利用者に提示するほか、他事業所を紹介するなど必要な調整をいたします。
(4) サービス実施のために必要な備品等の使用
サービス実施のために必要な備品等(水道、ガス、電気を含む)は無償で使用させて頂きます。また、ヘルパーが事業所に連絡する場合の電話を使用させて頂く場合があります。なお、サービス提供を行うために必要とされる駐車場代金が発生する場合は、別途に請求させて頂きます。
８ 秘密の保持と個人情報の保護について
| ①利用者及びその家族に関する秘密の保持について | 〇事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「福祉事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。事業者は、従業者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を従業者との雇用契約の内容とします。 |
| ②個人情報の保護について | ○ 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で使用する等、他の障害福祉サービス事業者等に、利用者の個人情報を提供しません。また利用者の家族の個人情報についても、当該利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議で使用する等、他の福祉サービス事業者等に利用者の家族の個人情報を提供しません。 ○ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ○ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。) |
９ 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
１０ 事故発生時の対応方法について
事業者は、サービスの提供によって事故が生じた場合には、速やかに市町村・利用者の家族に連絡して必要な措置を講じます。本事業者は、損害賠償保険に加入しています。
１１ 身分証携行義務
居宅介護従業者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、
いつでも身分証を提示します。
１２ 心身の状況の把握
指定居宅介護の提供に当たっては、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福
祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
１３ 連絡調整に対する協力
居宅介護事業者は指定居宅介護の利用について市町村又は相談支援事業を行う連絡調整にできる限り協力します。
１４ 他の指定障害福祉サービス事業者等との連携
指定居宅介護の提供に当り、市町村、他の指定障害福祉サービス事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービ
スの提供者と密接な連携に努めます。
１５ サービス提供の記録
(１)事業者は、毎回のサービス終了時に、サービスの内容等を記録票(電子媒体を含む) に記入し、サービスの終了
時に利用者の確認を受けることとします。
(２)事業者は、サービス提供の記録を行い、この契約の終了後5年間保管します。
(３)利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第２項のサービス実施記録を閲覧
できます。
(４)利用者は、当該利用者に関する第２項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
１６ 苦情解決の体制及び手順
- 提供した指定居宅介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
(イ)相談や苦情に円滑かつ適切に対応するための体制と手順は以下のとおりとします。
○苦情があった場合はサービス提供責任者が相手方に連絡を取り、電話又は訪問などにより詳しい事情を聞く。
○苦情の内容に対しどのように対応するのか、サービス提供責任者を中心に検討する。
○最終段階として苦情解決（改善）結果報告書をまとめ、再度訪問による処理を行う。
(ウ)サービスに対する苦情やご意見、利用料のお支払いや手続きなどサービス利用に関する相談、利用者の記録等
の情報開示の請求は以下の専用窓口で受け付けます。
| お客様相談係・苦情受付窓口 | 担当責任者 小田崎典子 受付時間 毎週(月)～(金) 午前9時～午後6時 電話（058-201-5330）面接（当事業所相談室） |
(エ)行政機関その他苦情受付
| 岐阜市障がい福祉課 相談係tel:058-214-2572 障がい者虐待通報tel:058-265-5571 岐阜県運営適正化委員会tel:058−278−5136 岐阜県国民健康保険団体連合会介護・障害課苦情相談係tel:058-275-9826 |
当事業者は、居宅介護等サービスの提供の開始に際して、利用者に対して、本書面に基づき障害福祉サービス（居宅介護等）重要事項説明書の説明を行いました。
令和 年 月 日
-《利用者》-
□利用者 〒 - 住所 電話番号
氏名 印
□代筆者 利用者は、身体の状況等により署名ができないため、利用者本人の意思を確認のうえ、私が利用者に代わり、その署名を代筆しました。
氏名 印 （続柄 ）
□家族の代表
〒 - 住所 電話番号
氏名 印
□代理人(成年後見人等)
〒 - 住所 電話番号
氏名 印
-《事業者》-
事業者住所 〒501-1133 岐阜県岐阜市北柿ヶ瀬128番地の8
事業者名 株式会社下平
代表者名 代表取締役 下平健二 印
事業所住所 〒501-1175 岐阜県岐阜市下西郷三丁目72番1
事業所名 ヘルパーステーションらぱん (指定事業所番号 2110103765) 印
説明者職名 管理者 サービス提供責任者 氏名 小田崎典子 印